Private KV verweigert Erstattung von Humira

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Klorix
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Private KV verweigert Erstattung von Humira

Beitrag von Klorix »

Hallo zusammen,

ich habe Morbus Crohn und nach einem fiesen Schub Anfang/Mitte März soll ich nun seit Anfang April wieder Humira nehmen. Zwischendurch hatte ich Cortison bekommen.

Nachdem ich meinen Leistungsabrechnung bei meiner privaten Kankenversicherung (bin selbstständig) abgegeben habe, flatterte vor ein paar Tagen ein Brief in meinen Briefkasten, in dem steht, dass die erstmal nicht zahlen wollen. Die möchten erst Infos zur Diagnose (können sie gerne haben), bisherigem und geplantem Behandlungsumfang (als ob man das sagen könnte), Laborwerte etc. Die wollen sogar ein Gutachten veranlassen und dafür soll ich eine Schweigepflicht-Entbindungserklärung unterschreiben, und das will mir so gar nicht gefallen.

Ich hatte zuvor in der Woche einen Anruf von der Versicherung bekommen, bei dem Sie fragten warum ich das Medikament wieder nähme. Als ich dem Mitarbeiter erklärte, ich hätte eine CED und die Entzündung sei nun wieder stärker geworden, sagte dieser nur in einem wenig Hoffnung bereitendem Ton "Aha, dann wissen wir Bescheid." Zuletzt hatte ich nämlich Humira ein paar Monate in 2013 genommen. Die knapp 6000 Euro jetzt für die ersten Spritzen waren denen wohl zu viel... :(

Kennt sich jemand mit so etwas aus, oder hat Erfahrung?
Ich werde so schell wie möglich meinen Arzt dazu befragen, aber wenn ich mich recht erinnere, meinte er, dass Humira sogar Kassenpatienten bezahlt bekommen, und das ist das Minimum, das ich von privaten erwarte.

Ich hoffe hier kann mich jemand beruhigen, der Stress macht den Schub nämlich nicht gerade besser. Danke im Voraus!

Freunliche Grüße
Klorix

P.S.: Ich bin dieses WE viel unterwegs, also bitte nicht wundern, wenn ich nicht sofort auf Rückmeldungen und Fragen antworte.

Konrad
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Re: Private KV verweigert Erstattung von Humira

Beitrag von Konrad »

Hallo Klorix,
Klorix hat geschrieben:Nachdem ich meinen Leistungsabrechnung bei meiner privaten Kankenversicherung (bin selbstständig) abgegeben habe, flatterte vor ein paar Tagen ein Brief in meinen Briefkasten, in dem steht, dass die erstmal nicht zahlen wollen. Die möchten erst Infos zur Diagnose (können sie gerne haben), bisherigem und geplantem Behandlungsumfang (als ob man das sagen könnte), Laborwerte etc. Die wollen sogar ein Gutachten veranlassen und dafür soll ich eine Schweigepflicht-Entbindungserklärung unterschreiben, und das will mir so gar nicht gefallen.
Nun ja, die wollen erst mal genau Bescheid wissen, was los ist. Ohne ordentliche Diagnosen und auch die Offenlegung der Krankheitsgeschichte stellen die sich manchmal quer. Ich habe das auch schon des Öfteren erlebt. Immer reichte es, die geforderten Unterlagen beim Rechnungsersteller anzufordern. Der wiederum macht das NUR über Dich wg.dem Datenschutz. Was Du selber weitergibst, ist dem Rechnungsersteller egal.

Ich persönlich würde darauf achten, keine Zahlungsfristen zu versäumen, da das u.U.Dir zum Nachteil ausgelegt wird. Da reicht aber ein Anruf beim "Inkassounternehmen" (die wollen nicht so genannt werden, sind faktisch aber solche), welches Dir die Rechnung geschickt hat, um nicht in Zahlungsverzug versetzt zu werden. Dadurch erhältst Du einen Aufschub zum Zahlungsziel. Wenn das immer noch nicht reicht, würde ich den Ablehnungsbescheid, der sich dann ja offensichtlich auf die Rechnung selber bezieht, als Kopie am Besten per Einschreiben mit Rückmeldung einsenden.

Wichtig finde ich, zu verhindern, in Zahlungsverzug gesetzt zu werden. Das kannst Du dokumentieren, wenn Du alle Belege über den Schriftverkehr ab heftest.

LG Konrad
Timschal

Klorix
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Re: Private KV verweigert Erstattung von Humira

Beitrag von Klorix »

Danke schonmal für die Antwort, ich hoffe wirklich, es wird reichen, denen eine Erklärung von meinem Arzt zu geben.

Ich hoffe, die können mir nicht querschießen, weil ich die Behandlung beim 1. Mal selbst abgebrochen hatte. Damals ging es bei mir drunter und drüber und das war das Einzige, woran ich kurzfristig etwas ändern konnte. Das war natürlcih an sich nicht schlau, aber ich war echt durch den Wind damals.

Konrad
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Re: Private KV verweigert Erstattung von Humira

Beitrag von Konrad »

Moin,

Grundsätzlich kommen die aus der Nummer nicht so schnell raus. Immerhin hast Du ja einen Vertrag mit der PKV. Deine Pflichten hast Du mit der pünktlichen Zahlung der Beiträge erfüllt. Das Risiko einer Erkrankung und die damit verbundenen Kosten ist Sache der Versicherung, bzw.auch hier der Versichertengemeinschaft. Dazu findest Du in Deinem Vertrag auch die klaren Regeln, was erstattungsfähig ist und was nicht.

Natürlich ist es besser, bei Summen >=4-stellig vorher das schriftliche OK des Kostenträgers einzuholen. Normalerweise weiß das aber der behandelnde Arzt, der Dich darauf hinweist. So war das auch bei mir im März bei einer geplanten OP, die hohe Kosten verursacht hat. Trotz damaliger Zusage stellt sich momentan meine PKV ebenfalls quer. Das hängt im Wesentlichen aber wohl mit der mehr als schlampigen Rechnung zusammen, die ich vom KH erhalten habe. Den Ablehnungsbescheid habe ich auch sofort an den Rechnungsersteller weiter geleitet. Ergänzt habe ich mein Schreiben mit dem Hinweis, dass das Ganze wohl schneller über die Bühne geht, wenn die direkt mit dem Kostenträger verhandeln.
Klorix hat geschrieben:Ich hoffe, die können mir nicht querschießen, weil ich die Behandlung beim 1. Mal selbst abgebrochen hatte.
Das war eine Sache zwischen Dir und Deinem Arzt, und gehört der Vergangenheit an. Momentan geht es aber um die aktuelle Behandlung. Ich bin kein Mediziner, es würde mich jedoch wundern, wenn man Dir daraus einen Strick drehen könnte. Fakt ist, dass Du das von Deinem Arzt verordnete Medikament benötigst. Ich habe noch keinen (normalen) PKV-Vertrag gesehen, der zugelassene(!) und verschriebene Mittel ausschließt.

Das Wichtigste ist in solchen Fällen immer, nichts liegen zu lassen und alles zügig zu beantworten. Alles dokumentieren, Einlieferungsbelege zuordnen und aufheben, ... . Im (unwahrscheinlichen) Fall eines Rechtsstreites kannst Du dann angebliche Versäumnisse Deinerseits widerlegen.
Klorix hat geschrieben:ich hoffe wirklich, es wird reichen, denen eine Erklärung von meinem Arzt zu geben
So was natürlich vor der Weitergabe auch kopieren/einscannen, ... ;)

LG Konrad
Timschal

Kaja
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Re: Private KV verweigert Erstattung von Humira

Beitrag von Kaja »

Hallo Klorix,

ich kenne mich bei der PKV nicht aus. Aber ich mische mich doch mal ein.

Grundsätzlich keine allg. Schweigepflichtsentbindung unterzeichnen. Wenn die PKV was von Dir möchte bzw. Deinem Gastro, dann sollen sie Dir die Unterlagen zusenden.
Diese gehst Du dann mit deinem Gastro durch, bearbeitest diese, ziehst Dir eine Kopie für Deine Unterlagen und dann kannst Du dieses zurück zur PKV senden.

Mal eben zum Gutachter? Wo ist die Rechtsgrundlage der PKV? Prüfe dieses?
Auch hier keine allg. Schweigepflichtsentbindung unterschreiben. Alles geht über Deinen Schreibtisch!!!

Aber vielleicht ist es mal so eine Nummer "gut bebrüllt Löwe".

Kannst ja auch mal das WWW bemühen wegen Kostenübernahmen GKV + PKV und dieses als Verweis zu Deinem SB senden.

Viele Grüße

Kaja

Konrad
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Re: Private KV verweigert Erstattung von Humira

Beitrag von Konrad »

Moin Kaja,
Kaja hat geschrieben:Wenn die PKV was von Dir möchte bzw. Deinem Gastro, dann sollen sie Dir die Unterlagen zusenden.
Konrad hat geschrieben:Der wiederum macht das NUR über Dich wg.dem Datenschutz
Das hatte ich ja so schon geschrieben.
Klorix hat geschrieben:dafür soll ich eine Schweigepflicht-Entbindungserklärung unterschreiben, und das will mir so gar nicht gefallen.
ok, das haben die von mir noch nicht verlangt. Bislang reichten bei mir immer die OP-Berichte, Anwendungen, ...
Heißt natürlich nicht, dass die das demnächst nicht auch bei mir versuchen

LG Konrad
Timschal

Klorix
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Re: Private KV verweigert Erstattung von Humira

Beitrag von Klorix »

Hallo,
erstmal vielen Dank für die Antworten! Auch wenn ich keine Lust auf Papierkrieg habe, so muntert mich Eure Meinung zumindest etwas auf.
Konrad hat geschrieben:Natürlich ist es besser, bei Summen >=4-stellig vorher das schriftliche OK des Kostenträgers einzuholen. Normalerweise weiß das aber der behandelnde Arzt, der Dich darauf hinweist.
Dergleichen hatte er nicht gesagt, und weil es zuletzt problemlos übernommen wurde, habe ich mir da keine Gedanken gemacht. Naja, beim nächsten Mal...
Kaja hat geschrieben:Aber vielleicht ist es mal so eine Nummer "gut bebrüllt Löwe".

Kannst ja auch mal das WWW bemühen wegen Kostenübernahmen GKV + PKV und dieses als Verweis zu Deinem SB senden.
Ja, ein erster Blick im Netz lässt vermuten, dass sie zumindest versuchen, die Kunden zu demotivieren und somit nicht zahlen zu müssen.
Danke, der Idee mit dem Leistungsvergleich werde ich auch nachgehen.

Jetzt ist mein Arzt aber auch aus dem Urlaub zurück, also schnell einen Termin machen und mal die Details genau besprechen.

MFG
Klorix

Konrad
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Re: Private KV verweigert Erstattung von Humira

Beitrag von Konrad »

Moin,
Klorix hat geschrieben:Ja, ein erster Blick im Netz lässt vermuten, dass sie zumindest versuchen, die Kunden zu demotivieren und somit nicht zahlen zu müssen.
Danke, der Idee mit dem Leistungsvergleich werde ich auch nachgehen.

Jetzt ist mein Arzt aber auch aus dem Urlaub zurück, also schnell einen Termin machen und mal die Details genau besprechen.
Du hattest aber niemals die Idee, die 4-stellige Rechnung selber stemmen zu wollen, oder?

LG Konrad
Timschal

Tanzmaus1
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Re: Private KV verweigert Erstattung von Humira

Beitrag von Tanzmaus1 »

Hallo Klorix,

ich kenne mich nicht so mit privaten Krankenversicherung aus. Denke aber eine solche Erklärung kann sehr nützlich sein. Ich weiß, dass die Sachbearbeiter der KV solche Dinge meist an fachlich kompetentere Mitarbeiter weiterleiten. Die sprechen dann eine Empfehlung aus. Habe selbst einmal kurzzeitig in diesem Bereich gearbeitet. Hast Du einmal daran gedacht Dir Hilfe bei der DCCV zu holen? Als Mitglied hast Du Anspruch auf eine entprechende Beratung. Ich selbst habe damit sehr, sehr gute Erfahrungen gemacht.

LG
Tanzmaus

Klorix
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Re: Private KV verweigert Erstattung von Humira

Beitrag von Klorix »

Konrad hat geschrieben:Moin,
Du hattest aber niemals die Idee, die 4-stellige Rechnung selber stemmen zu wollen, oder?
LG Konrad
Nein, nicht, wenn es sich vermeiden lässt, ich kann das sowieso nicht, nur vorstrecken konnte ich es ausnahmsweise. Aber ich sollte vielleicht nochmal kurz klarstellen: es ist keine Arztrechnung, sondern die Rezepte, die diese Summen ausmachen. Das sollte aber keinen Unterschied machen.
Tanzmaus1 hat geschrieben:Hast Du einmal daran gedacht Dir Hilfe bei der DCCV zu holen? Als Mitglied hast Du Anspruch auf eine entprechende Beratung. Ich selbst habe damit sehr, sehr gute Erfahrungen gemacht.
Daran gedacht schon, aber ich bin ganz neu hier und habe noch nicht gesehen, dass es so ein Angebot gibt, auch wenn es zu vermuten war.

Ich habe meinen Termin diese Woche, danach kann ich die Sache hoffentlich etwas ernster angehen. Derweil habe ich angefangen meine Vertragsdokumente durchzusuchen, ob da nicht irgend etwas ausgeschlossen wurde, aber die Vermutung/Diagnose besteht eigentlich erst seit nach Vertragsbeginn.

Jedenfalls ganz lieben Dank zusammen!

Klorix

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